Приложение к медицинской карте  № _________ от ____________ 201 __ г.
             Информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.
Хирургическое стоматологическое лечение.

Мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем хирургическом вмешательстве:
        ________________________________________________________________________________________
Я согласен/согласна/ с названными мне условиями проведения.
1.	Я ( Ф.И.О) ____________________________________________________________ 
Соглашаюсь с тем, что хирургическое лечение будет проводить врач-стоматолог хирург
(Ф.И.О.врача)_____________________________________________________________   
2.  Мне сообщена врачом и понятна информация о предстоящем лечении.
2.1 .Я предупрежден(а). что последствием отказа от данного лечения могут быть:       
прогрессирование заболевания, нарастание болей, развитие осложнений.
2.2. Я предупрежден(а) доктором о том, что в процессе лечения может возникнуть необходимость

      3.  Альтернативными методами лечения являются (подчеркнуть или  вписать):  
        - отсутствие лечения как такового
__________________________________________________________________________
      4.  Я даю согласие:
      4.1.на все подготовительные мероприятия;
      4.2.на медицинские действия, которые врач сочтет необходимыми для улучшения моего
  состояния в процессе лечения.
      4.3.на проведение анестезии.
  Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии. Я информировал(а)      доктора обо всех случаях аллергии к медикаментам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(согласна) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения.
5.	Я удостоверяю своей подписью следующие факты: 
   -данный документ мною внимательно изучен и мне полностью понятен; 
   -я понимаю назначение данного документа;
-я подтверждаю свое согласие на проведение хирургического лечения с учетом названных обстоятельств.

 Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни.       
«______»______________201__г._____________________________________________	 
(Фамилия, имя, отчество и подпись пациента)